Mitgliedschaftsantrag

Nach Absenden des Antrags erhalten Sie eine E-Mail zur Bestätigung. Mit dem dort angegebenen Link können Sie Ihr Profil ändern und Ihr Foto hochladen.

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IAB-Interessen-Bereiche *

Ich möchte von Aktivitäten folgender IAB-Bereiche erfahren und eingeladen werden

Für wen dürfen folgende Angaben
(über Ihre Person und Tätigkeitsfeld Nr. 1) sichtbar sein? *

Berufsbezeichnung / Tätigkeitsfeld *

(z.B. Arzt für Nervenheilkunde / Physiotherapeut / Selbsthilfegruppen-Mitglied)

Schwerpunkte

(z.B. Bewegungsstörungen / Botulinum Toxin / Pädiatrie/Dysphagie-Therapie / Tiefe Hirnstimulation / LSVT®)

besondere Hinweise (z.B. beruflich / persönlich)

Teilen sie uns gerne ein paar Informationen (z.B. biografische Details, besondere Angebote, Veröffentlichungen) mit, um Ihr Profil zu ergänzen. Die Informationen könnten öffentlich sichtbar sein.

Beschäftigungsverhältnis *

Mehrfachauswahl durch Strg (oder Strg Enter) möglich

Beschäftigungsverhältnis (Sonstiges)

Art der Firma / Organisation / Einrichtung

Art der Firma / Organisation / Einrichtung (Sonstiges)

Kontaktdaten (Nummer 1)

Name der Firma / Organisation / Einrichtung Nr.1

Abteilung (z.B. Neurologie / Pädiatrie / Marketing) Nr. 1

Ihre persönliche Position / Funktion (z.B. Leitung / Sekretär) Nr. 1

Straße und Hausnummer (Nr. 1)

PLZ (Nr. 1) *

Ort (Nr. 1)) *

Land (Nr.1) *

E-Mail (Nr. 1) *

Telefon (Nr. 1)

Mobil (Nr. 1)

Fax(Nr. 1)

Internetseite (Nr. 1)

spezielle Angaben zur Firma / Organisation / Einrichtung Nr. 1
(z.B. Öffnungszeiten, Wegbeschreibung, Hausbesuche)

Weitere Kontaktdaten, falls vorhanden (Nummer 2)

Für wen dürfen folgende Angaben
(über Firma / Organisation / Einrichtung Nr. 2) sichtbar sein? *

Name der Firma / Organisation / Einrichtung Nr. 2

Abteilung (z.B. Neurologie / Pädiatrie / Marketing) Nr. 2

Ihre persönliche Position / Funktion (z.B. Leitung / Sekretär) Nr. 2

Straße und Hausnummer (Nr. 2)

PLZ (Nr. 2)

Ort (Nr. 2)

Land (Nr.2)

E-Mail (Nr. 2)

Telefon (Nr. 2)

Mobil (Nr. 2)

Fax (Nr. 2)

Internetseite (Nr. 2)

spezielle Angaben zur Firma / Organisation / Einrichtung Nr. 2
(z.B. Öffnungszeiten, Wegbeschreibung, Hausbesuche)

Weitere Kontaktdaten, falls vorhanden (Nummer 3)

Für wen dürfen folgende Angaben
(freiwillige / private Angaben / Firma, Organisation, Einrichtung Nr. 3) sichtbar sein? *

freiwillige / private Angaben / Firma / Organisation / Einrichtung Nr. 3

Abteilung (z.B. Neurologie / Pädiatrie / Marketing) Nr. 3

Ihre persönliche Position /Funktion (z.B. Leitung / Sekretär) Nr. 3

Straße und Hausnummer (Nr. 3)

PLZ (Nr. 3)

Ort (Nr. 3)

Land (Nr.3)

E-Mail* (Nr. 3)

Telefon (Nr. 3)

Mobil (Nr. 3)

Fax (Nr. 3)

Internetseite (Nr. 3)

spezielle Angaben zur Firma / Organisation / Einrichtung Nr. 3
(z.B. Öffnungszeiten, Wegbeschreibung, Hausbesuche)

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