Mitgliedschaftsantrag

Nach Absenden des Antrags erhalten Sie eine E-Mail zur Bestätigung. Mit dem dort angegebenen Link können Sie Ihr Profil ändern und Ihr Foto hochladen.

Sie haben die Möglichkeit, bis zu drei verschiedene Kontakt-Adressen einzugeben. Dabei können Sie entscheiden, ob und welche für die Öffentlichkeit sichtbar sein darf.

Daten unter Adresse 1 müssen eingegeben werden, Sie dienen auch der internen Kommunikation.

Bitte beachten Sie, dass dieses Formular sowohl denen dient, die sich über IAB öffentlich präsentieren wollen als auch solchen Personen, die nur zur IAB-Verwaltung Kontakt aufnehmen möchten.

IAB-interne Benutzer-Angaben

* Pflichtfelder

Benutzername *

Bitte wählen Sie einen Benutzernamen (nur Kleinbuchstaben und Ziffern, keine Leerzeichen).
Dieser kann später nicht geändert werden!

E-Mail-Adresse *

Angaben zur Person

Anrede *

Titel

Zusatzbezeichnungen

Vorname *

Nachname *

Für wen dürfen die Angaben
(über Ihre Person und Tätigkeitsfeld Nr. 1) sichtbar sein? *

Berufsbezeichnung / Tätigkeitsfeld *

(z.B. Arzt für Nervenheilkunde / Physiotherapeut / Selbsthilfegruppen-Mitglied)

Schwerpunkte

(z.B. Bewegungsstörungen / Botulinum Toxin / Pädiatrie/Dysphagie-Therapie / Tiefe Hirnstimulation / LSVT®)

besondere Hinweise (z.B. beruflich / persönlich)

Teilen sie uns gerne ein paar Informationen (z.B. biografische Details, besondere Angebote, Veröffentlichungen) mit, um Ihr Profil zu ergänzen. Die Informationen könnten öffentlich sichtbar sein.

Beschäftigungsverhältnis *

Mehrfachauswahl durch Strg/Cmd möglich

Beschäftigungsverhältnis (Sonstiges)

Art der Firma / Organisation / Einrichtung (Mehrfachauswahl durch Strg/Cmd möglich)

Art der Firma / Organisation / Einrichtung (Sonstiges)

Allgemeine Angaben (nur für interne Verwendung)

IAB-Interessen-Bereiche *

Ich möchte von Aktivitäten folgender IAB-Bereiche erfahren und eingeladen werden. Mehrfachauswahl mit Strg/Cmd möglich!

bevorzugte Korrespondenz-Post-Adresse (nur für IAB-Verwaltungszwecke) *

bevorzugte E-Mail-Adresse für Korrespondenz (nur für IAB-Verwaltungszwecke) *

Kontaktdaten (Nummer 1)

Name der Firma / Organisation / Einrichtung Nr.1

Abteilung (z.B. Neurologie / Pädiatrie / Marketing) Nr. 1

Ihre persönliche Position / Funktion (z.B. Leitung / Sekretär) Nr. 1

Straße und Hausnummer (Nr. 1) - wird, falls sie nicht angezeigt werden soll, für interne Kommunikation benötigt

PLZ (Nr. 1) *

Ort (Nr. 1)) *

Land (Nr.1) *

E-Mail (Nr. 1) *

Telefon (Nr. 1)

Mobil (Nr. 1)

Fax(Nr. 1)

Internetseite (Nr. 1)

spezielle Angaben zur Firma / Organisation / Einrichtung Nr. 1
(z.B. Öffnungszeiten, Wegbeschreibung, Hausbesuche)

Weitere Kontaktdaten, falls vorhanden (Nummer 2)

Für wen dürfen folgende Angaben
(über Firma / Organisation / Einrichtung Nr. 2) sichtbar sein?

Name der Firma / Organisation / Einrichtung Nr. 2

Abteilung (z.B. Neurologie / Pädiatrie / Marketing) Nr. 2

Ihre persönliche Position / Funktion (z.B. Leitung / Sekretär) Nr. 2

Straße und Hausnummer (Nr. 2)

PLZ (Nr. 2)

Ort (Nr. 2)

Land (Nr.2)

E-Mail (Nr. 2)

Telefon (Nr. 2)

Mobil (Nr. 2)

Fax (Nr. 2)

Internetseite (Nr. 2)

spezielle Angaben zur Firma / Organisation / Einrichtung Nr. 2
(z.B. Öffnungszeiten, Wegbeschreibung, Hausbesuche)

Weitere Kontaktdaten, falls vorhanden (Nummer 3)

Für wen dürfen folgende Angaben
(freiwillige / private Angaben / Firma, Organisation, Einrichtung Nr. 3) sichtbar sein?

freiwillige / private Angaben / Firma / Organisation / Einrichtung Nr. 3

Abteilung (z.B. Neurologie / Pädiatrie / Marketing) Nr. 3

Ihre persönliche Position /Funktion (z.B. Leitung / Sekretär) Nr. 3

Straße und Hausnummer (Nr. 3)

PLZ (Nr. 3)

Ort (Nr. 3)

Land (Nr.3)

E-Mail* (Nr. 3)

Telefon (Nr. 3)

Mobil (Nr. 3)

Fax (Nr. 3)

Internetseite (Nr. 3)

spezielle Angaben zur Firma / Organisation / Einrichtung Nr. 3
(z.B. Öffnungszeiten, Wegbeschreibung, Hausbesuche)

Datenschutz

Datenschutz *

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